Βιωματικό Οδοιπορικό στο μονοπάτι Άνω Μυρτιά-Κάτω Μυρτιά»

ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ: _____________________________________

ΟΝΟΜΑ:________________________________________            

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:___________________________________

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: _______________________

ΤΗΛ.ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:_______________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_______________________________________                        

Επιθυμώ να συμμετάσχω στο: «Βιωματικό Οδοιπορικό στο μονοπάτι Άνω Μυρτιά-Κάτω Μυρτιά» που διοργανώνει το Κέντρο Πρόληψης των Εξαρτήσεων και Προαγωγής της Ψυχοκοινωνικής Υγείας Π.Ε. Αιτ/νίας «ΟΔΥΣΣΕΑΣ»-Ο.ΚΑ.ΝΑ., σε συνεργασία με το ΚΠΕ Θέρμου στις 5 Μαΐου, στις 9:30 το πρωί.

                                              

Ημερομηνία:      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ο αιτών /Η αιτούσα